Demande de licence

UC GAMBAIS  - DEMANDE DE LICENCE:
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Date de naissance:     Lieu:   Dépt.: 
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Ville:   Code postal: 
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Téléphone:       Mobile:

Avez déjà pratiqué le cyclisme de compétition ?   
Avec quelle Fédération ?       FSGT        FFC        UFOLEP        Autre 
Date de la dernière licence ?       Comité: 
Club:   Catégorie de valeur: 

Je sollicite une licence :  FSGT        FFC        UFOLEP 

Taille maillot :      Taille cuissard/collant : 

RAPPEL TARIFS (2016):   

Droits d'entrée (pour les nouveaux) : 100 € - Donne droit à un maillot et un cuissard aux couleurs du club,

le renouvellement est à la charge des coureurs sauf si sponsoring.

Cotisation Club
90 € 

Licence FFC
 : Junior: 81 € - Pass Cyclisme D1, D2, D3 et D4 : 61 € 
Pass Cyclosportive 49 € - Pass'loisir 40 €
Pass Cyclisme OPEN (D1&D2) permet de courir dans les épreuves régionales : 100 € 
Compétition 1ere caté 192 €,  2eme caté : 152 € et 3eme caté : 112 € 
Licence UFOLEP
 : Cyclosport et VTT compétition : 84.5 € - Cyclotourisme et VTT randonnées : 48 €  
 
Licence FSGT
:        Adultes: 40 €    Junior :  34 €  


Chèque à l'ordre de l'U.C. GAMBAIS à envoyer à 
Romain MANCEAU - 64 bis Route de Perdreauville - 78950 GAMBAIS

Contacts :  
- FFC: Thierry BARBIER au 06.89.49.21.05

- UFOLEP: Raphaël SAUVAGE au 06.62.94.86.02

- FSGT: Romain MANCEAU au 06.71.77.53.27 
Imprimez la demande de licence AVANT de VALIDER et n'oubliez pas le certificat médical

(1 par licence) ainsi que les documents additifs assurances FFC et UFOLEP

ATTENTION, LES DEMANDES INCOMPLETES NE SERONT PAS TRAITÉES !

 


 

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